截止到2023年底，通辽铁路运输法院共审结保险合同纠纷案件3954件，其中判决1663件，调解1333件、撤诉473件，调撤率45.68%，上诉519件。

　　随后，会议通报了六起，案例由基本案情、裁判理由、裁判结果、典型意义四部分组成，向参会者展现了发布典型案例的重要意义。

　　2019年至2023年期间，王某公司在某保险公司处为包括王某在内的员工投保了重大疾病保险，保险金额100000元。

　　投保单“特别约定”部分记载：保险人已经向投保人询问被保险人的健康状况，投保人确保被保险人投保前无保单约定的各类重疾并由投保单位盖章确认。

　　2022年9月，王某前往通辽市医院住院治疗，主要诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症（CKD5期），其他诊断为慢性肾脏病5期等。

　　后王某向保险公司申请理赔，该公司作出《拒赔通知书》，通知原告因其病症属于既往病，且投保时未向保险人进行告知而拒绝理赔。

　　法院经审理认为，既往症属于保险法中的如实告知义务， 投保人的如实告知义务应基于保险人的询问 。

　　被告以原告患有既往症为由拒赔的前提是在投保时已向投保人就被保险人的健康状况进行了明确具体的询问，而非概括性询问，被告对询问的范围和内容负有举证责任。

　　本案中，虽然投保单特别约定部分记载了保险人的询问内容，但记载的询问内容属于典型的概括性询问方式，缺乏具体疾病名称及表现症状等内容。

　　原告王某作为案涉团体保险的被保险人之一，病情符合保险条款约定的“严重慢性肾衰竭”重大疾病认定条件。

　　通辽铁路运输法院作出（2023）内7104民初196号民事判决书，判令被告某保险公司于判决生效之日起十五日内给付原告王某保险金100000元。

　　判决作出后，被告某保险公司提出上诉，通辽市中级人民法院作出（2023）内05民终3178号民事判决：驳回上诉，维持原判。

　　如实告知义务是投保人应尽的法定义务，订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

　　对于此类概括性询问内容，因投保人无法根据保险人设置的询问问题进行准确回答，由此产生的不利后果应由保险人自行承担。

　　2017年9月1日，李某在某保险公司处为自己投保了人身保险合同，保障项目中包含附加长险：鑫胜重疾17，保险期间为终身，基本保险金额80000元。

　　2023年3月31日，通辽市科尔沁区第一人民医院为原告李某出具诊断书，诊断为右肺上叶恶性肿瘤。

　　李某出院后以患重大疾病为由向保险公司申请理赔，保险公司认为恶性肿瘤虽属于案涉保险的保障范围。杏彩体育平台注册

　　法院经审理认为，无论是住院病历首页的出院诊断，还是该院出具的诊断证明书，均明确李某所患疾病为右肺上叶恶性肿瘤。

　　另外，案涉保险条款虽载明原位癌不在保障范围之内，但对于提供格式条款的保险人来讲，还应当以合理方式对原位癌这一医学专业术语作出普通人通常情况下能够理解的解释说明。

　　但在案涉保险条款文本之中并未对原位癌的含义进行释明，足以认定被告某保险公司未尽到保险法中规定的明确说明义务。

　　通辽铁路运输法院作出（2023）内7104民初347号民事判决书，判令被告某保险公司给付原告李某重大疾病保险金80000元，此款于本判决生效之日起十五日内给付。

　　判决作出后，被告某保险公司提出上诉，通辽市中级人民法院作出（2023）内05民终3125号民事判决：驳回上诉，维持原判。

　　在此类保险合同中，保险人往往将若干类型疾病定义为“重大疾病”，若被保险人在保险期间内罹患上述疾病，则保险公司需要承担保险责任。

　　故而在此类纠纷中，准确认定被保险人所患疾病是否属于保险合同所约定的“重大疾病”范围便成为首要问题。

　　由于医疗行为所具有的专业性，对于被保险人是否患有相应疾病以及疾病的性质、严重程度等均应以专业医疗机构最终出具的诊断证明为准。

　　至于治疗过程中形成的诸如冰冻切片报告及病理检查报告等均属于诊断过程中的参考意见，并不能代替最终的诊断结果。

　　另外，因投保人及被保险人专业知识所限，其对于保险人拟定条款中的专业医学术语很难达到完全理解的程度。

　　这就需要保险人在拟定条款时尽力将晦涩难懂的专业术语转化为通俗易懂的语言，同时还要尽到解释说明义务。

　　原告出院后以患重大疾病为由向保险公司申请理赔，保险公司认为房间隔缺损属于先天性疾病，不属于保险责任范围。

　　原告实施切开心脏进行的瓣膜置换和修复手术是为了治疗房间隔缺损，并不是为了治疗三尖瓣关闭不全，故保险公司拒绝理赔。

　　法院经审理认为，原告作为被保险人在保险期间患重大疾病并进行了开胸状态的心脏瓣膜手术，属于保险合同约定的重大疾病。

　　根据第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。

　　对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故判决保险公司承担赔偿责任。

　　通辽铁路运输法院作出（2023）内7104民初283号民事判决书，判决被告某保险公司在重大疾病保险范围内给付原告重大疾病保险金80000元，于本判决生效后十日内履行。

　　判决作出后，被告某保险公司提出上诉，通辽市中级人民法院作出（2023）内05民终3199号终审判决：驳回上诉，维持原判。

　　被保险人所患疾病是否属于重大疾病的认定需按照一般人对保险条款中重大疾病的理解来把握，不应苛求被保险人采取何种方式治疗。

　　在医疗水平、医疗技术不断发展的当下，任何人都有权利选择医疗条件好、创伤小的治疗方式治疗疾病。

　　而保险合同的签订发生在患病之前，条款的制定具有必然的滞后性，故保险公司在理赔时应与时俱进、对保险条款的解释应符合一般人的认知。

　　2020年5月24日22时许，被保险人那某酒后驾驶小型轿车被部门查获，经检测血液中乙醇含量为96.12mg/100mL。

　　依据免责条款第七条第三项，被保险人醉酒、或受毒品、管制药物的影响期间遭受伤害以致身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任。

　　事故发生前那某曾因酒驾被拦截后，步行到达事故发生地点，其醉酒后自己将生命安全陷入危险之中而导致悲剧发生，不应由保险公司承担赔偿责任。

　　法院经审理认为，原告赵某等主张被告某保险公司给付保险金需证明其主张的事故属于该保险合同约定的保险责任，即证明事故系由保险责任范围内的原因所致。

　　根据第二十五条：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”

　　通辽铁路运输法院作出（2023）内7104民初260号民事判决书，判令被告某保险公司于本判决生效之日后立即给付原告赵某等意外身故保险金47500元。

　　判决作出后，被告某保险公司提出上诉，通辽市中级人民法院作出（2023）内05民终2431号终审民事判决：驳回上诉，维持原判。

　　本案是关于被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定时，保险人是否给付保险金，以及给付保险金的比例问题。

　　尽管我国未对“近因原则”作出明确规定，但确定保险事故与损失之间是否存在因果关系，在审判实务中具有重要意义。

　　按照这一原则，只要造成被保险人人身伤害的近因属于保险责任范围之内，保险公司就应当向被保险人或者受益人履行赔付保险金的责任。

　　法院综合全案案情，根据司法解释的规定“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”

　　2021年原告某医院在被告处投保了《医疗责任保险》，2021年6月刘某某在原告处就诊，后刘某某死亡。

　　毕某、刘某作为原告起诉某医院医疗事故损害赔偿纠纷，经通辽市科尔沁区人民法院作出民事判决书，认定某医院在对刘某某的诊疗行为中存在一定过错。

　　按照50%的责任比例判决某医院赔偿毕某、刘某各项损失494436.95元、诉讼费4264元，某医院共向毕某、刘某支付赔偿款498700.95元。

　　法院经审理认为，经科区法院委托，司法鉴定机构鉴定刘某某在术后第七天出现感染，因感染而最终导致死亡，医院对刘某某的死亡结果存在50%的责任。

　　至于保险公司主张鉴定过程其未参与不予认可的辩解意见，本院认为该鉴定是法院为查明事实而组织的鉴定。

　　并据此鉴定结论作出医院在对刘某某的诊疗行为中存在50%的过错责任，保险公司应在保险范围内承担赔偿责任。

　　通辽铁路运输法院遂作出（2023）内7104民初313号民事判决书，判决被告保险公司给付原告某医院医疗责任保险金498700.95元杏彩体育平台注册，此款于本判决生效后十日内履行。

　　被告某保险公司提起上诉，通辽市中级人民法院作出（2023）内05民终3377号终审民事判决：驳回上诉，维持原判。

　　然而近年来，医疗机构与保险公司的诉讼案件逐年增加，保险公司拒赔的原因均是未参与医疗事故的鉴定过程，对鉴定结论不予认可。

　　但医疗责任保险申请理赔的前提是首先要存在一个医疗损害赔偿，在医疗损害赔偿诉讼过程中患方与医院会委托有鉴定资质的鉴定机构进行司法鉴定。

　　该鉴定的双方系患者与医疗机构，保险公司一般不能参与鉴定过程，但该鉴定结论通常会以生效判决的方式确定其客观性。

　　此种情况下，保险公司再以鉴定过程未参与为由拒赔的，除有相反证据予以证明，否则法院均不予采纳该抗辩意见。

　　本案一、二审法院均认为，医疗事故损害赔偿纠纷生效判决关于案涉医疗事故因果关系及过错程度的鉴定报告系由人民法院委托作出。

　　经通辽铁路运输法院委托，某公估公司对王某车辆损失作出公估报告，公估结论为车辆损失金额81931元。

　　保险公司辩称，对评估结论不认可，评估金额过高，原告车辆未在4S 店维修，评估结论却按4S店价格估算。

　　法院经审理认为，车辆损失评估系本院组织进行，原被告双方均参与了车辆损失的评估过程，评估结论程序合法，能够证明被保险车辆的实际损失情况。

　　保险公司辩称系统显示车辆拍卖价格4万多，评估金额接近保额，明显不合理，原告应向法庭提交修理明细及等证明实际维修金额。

　　通过对被保险车辆损失进行司法评估已能够确定其实际损失金额，要求原告实际维修并无合同依据及法律依据。

　　至于被告要求原告应提交被追偿人信息的辩解意见，本院认为该要求与本案并无关联性，故对该辩解意见不予采纳。

　　通辽铁路运输法院作出（2023）内7104民初第460号民事判决书，判决被告赔偿原告车辆维修费81931元、评估费7500元。

　　判决作出后，被告某保险公司提出上诉，通辽市中级人民法院作出（2024）内05民终337号终审民事判决：驳回上诉，维持原判。

　　该案案由系财产损失保险合同纠纷，案情清晰，责任主体明确，法院判决于法有据，但该类案件却上诉率极高，占上诉案件比例很大。

　　即便责任划分明确、车辆损失已经双方质证后作出评估价格，保险公司仍以评估价格过高为由提出上诉。

　　保险的社会功能之一就是在被保险人遭受财产损失时进行损失填补，被保险人的损失已经具有资质的评估机构予以确认，再苛求被保险人垫付维修款的并无法律依据。

　　财产损失保险合同纠纷案件已形成稳定的、成熟的审判思路，应客观合理提出上诉请求，提高审判效率，维护保险企业的良好形象。